そこには、単なる有料化議論以上の、ケアマネジメントの現場を根底から変質させかねない「新しい仕組み」がはっきりと描かれていました。

ターゲットは「住宅型有料老人ホーム」などの入居者です。
国はこれを「新たな相談支援の類型」と呼んでいます。

「施設の話でしょ？一般の居宅ケアマネには関係ないな」とは思わないでください。

これは、すべてのケアマネジャー、そして利用者にとって、ケアマネジメントの大きな転換点になりかねない話なのです。

現役主任ケアマネとして、資料から読み取れる「3つの絶望的な未来」を分かりやすく解説します。

1. 「定額報酬」という名の”手抜き推奨”システム

国は、この新しいケアマネジメントの報酬を、従来の出来高ではなく「定額報酬（サブスク）」にする方向で検討しています。
しかも、その中にはケアプラン作成だけでなく、「生活相談」までが包括的に含まれる見込みです。

これが何を意味するか、現場の皆さんなら想像できるはずです。
報酬が「定額」ということは、「支援に手間をかけない」ことが経営的には一番の正解になってしまうのです。

• 手間をかけるほど赤字になる 「お風呂の回数を増やしたい」「外出したい」……
  そんな個別の要望に応えようと調整に走り回っても、報酬は1円も増えません。むしろ時間と労力がかかり、経営的には「非効率」とみなされます。
  
• 「なんでも屋」扱いの懸念 「生活相談」が業務範囲に含まれているため、本来は施設スタッフがやるべき、苦情やクレーム対応まで、「定額に入ってるでしょ？」とケアマネに押し付けられる恐れがあります。

「頑張るほど損をする」。そんな仕組みが導入されようとしています。

2. 「良いケアマネ」が潰れ、「イエスマン」だけが生き残る

私が一番恐れているのは、この仕組みによって「まともなケアマネジャーが市場から追い出される」という未来です。
住宅型有料老人ホームの仕事は、ただでさえ施設の意向が強く働きがちです。
ここに「定額報酬」と「施設との包括的な連携」がセットになると、次のような淘汰が確実に起こります。

• 利用者ファーストの「良いケアマネ」
  利用者のために「もっと良いサービスを」と施設に要望を出したり、入浴時間の変更を求めたりする。
  👉 結果： 施設側から「面倒くさい」「業務効率を下げる」と嫌われ、仕事を紹介してもらえなくなるかもしれない（＝廃業？）。
  
• 施設ファーストの「イエスマン・ケアマネ」
  施設職員に合わせた勤務スケジュール通りの「コピペのようなプラン」を作れば、文句を言わない。
  👉 結果： 施設側から「使いやすい」「協力的だ」と重宝され、どんどん新規入居者を紹介してもらえる（＝大繁盛）。

国は「独立性の担保」と言うかもしれませんが、構造的に「悪貨が良貨を駆逐する」世界が目の前に迫っているのかもしれません・・・・

3. ケアマネが「集金係」をさせられる

資料の22ページを見て戦慄しました。
新しいケアマネジャー（新類型事業者）が、利用者から「原則1割の利用者負担」を直接徴収する図が描かれているのです。

これは恐怖以外の何物でもありません。 毎月、利用料を利用者から回収しなければなりません。 「口座振替にすればいい」と行政は簡単に言うでしょうが、現場はそんなに甘くありません。

• 「残高不足」だったらどうする？
  利用料金の「引き落としができなかったら、ケアマネが訪問時に集金袋を持って現金を回収するのでしょうか？
• 「払えない」と言われたら？
  生活が苦しい利用者に「払ってください」と督促の電話をかけ続けるのでしょうか？
• 信頼関係の崩壊
  私たちは、利用者の生活を支えるためにケアマネになりました。
  借金の取り立てをするために資格を取ったわけではありません。金銭のやり取りは、支援における信頼関係を根底から崩します。

まとめ：これは「全ケアプラン有料化」への布石だ

国は今回の導入理由として、「特定施設（介護付き有料老人ホーム）とのバランスを取るため」と説明しています。

どういうことかと言うと、「介護付きホームの入居者は、パック料金の中でケアプラン代も1割負担している。だから、住宅型ホームの入居者も同じように1割負担するのが公平だ」という理屈です。

しかし、これは詭弁です。住宅型ホームはあくまで「居宅（自宅）」扱いです。

それなら、いっそのこと制度上も「施設」に一本化してしまえばいい話です。
都合のいい時だけ「居宅（自宅）」扱いにして責任を逃れ、お金を取る時だけ「施設と同じだ」と言うのは、あまりに不誠実です。

今回の対象は「住宅型有料老人ホーム」ですが、ここで「ケアプランにお金を払うのは当たり前」という既成事実ができれば、次は必ず「一般の居宅（自宅）」にも同じ理屈で有料化が迫ってきます。

「自分は関係ない」では済まされない。

現場の実態を無視したこの議論に、私は断固として反対します。

先日、厚生労働省が住宅型有料老人ホーム等の入居者に対し、ケアプラン作成費用の自己負担を求める方向で最終調整に入ったという報道がありました。

なお、本記事の内容は現時点での報道に基づくものであり、正式に決定した事項ではありません。
これからの議論で変わる可能性もありますが、あくまで一人の現役ケアマネジャーとしての主観的な見解としてお読みください。

「公平性の確保」や「財源確保」、さらには「囲い込みの防止」など、もっともらしい理由が並んでいますが、現場の人間として言わせていただきます。

「一体、何を話し合っているのか？」

今回の有料化議論、現場から見ると矛盾だらけで、まさに本末転倒です。

そもそもケアマネに「いくら」払うことになるのか

現在、居宅のケアプラン作成費用（居宅介護支援費）は全額介護保険から給付されており、利用者の自己負担はありません。

これを有料化するとどうなるか。

要介護認定を担当しているケアマネジャーの報酬は、基本報酬に特定事業所加算を加えると、利用者1人あたり月額約12,000円から18,000円になります。

仮にこれを、他のサービス同様に自己負担あり（1割〜3割）にするとどうなるでしょうか。

毎月これだけの支払いが新たに発生することになります。
これまで支払う必要がなかったケアマネジャーに対して新たに支払いが必要になる。
介護保険サービスが開始され、状態が落ち着いている利用者さんにとっては、「毎月払いたくない」と感じる金額でしょう。

「払いたくないなら自分でしなさい」は通用しない

「お金がかかるなら、ケアプランは自分で作ります（セルフケアプラン）」
そう考える方もいるかもしれません。

しかし、それは現実的ではありません。

ケアマネジャーの仕事は、利用者さんからは見えない部分が非常に多いのです。

• ケアプラン作成と交付
• サービス事業所との連絡調整
• 毎月の提供表の作成、配布、実績の受け取り
• 行政への各種申請手続き
• 国保連への給付管理（これが最も複雑）
• 介護保険の更新申請

これらを毎月、遅滞なく、ミスなく行わなければ、サービス自体が利用できなくなったり、全額自己負担になったりするリスクがあります。
これだけの専門的な事務作業を、利用者や家族が毎月こなすのは至難の業です。

結局のところ、利用者は「支払わざるを得ない」状況になります。

誰がやるのか？その「集金業務」

私が最も懸念し、憤りを感じているのはここです。有料化するということは、「事業所が利用者から利用料を徴収しなければならない」ということです。

ただでさえ忙殺されている毎日の業務の中に、新たな事務作業が降りかかってきます。

• 請求書や引き落とし用紙の作成・記入依頼
• 毎月の引き落とし確認
• 引き落としできなかった時の連絡・再請求
• 未納時の対応

「・・・誰がしたいですか、こんな仕事。」

国は「ケアマネ不足だ」「処遇改善が必要だ」と言いながら、報酬を生まない事務作業を増やそうとしています。

現場の疲弊を加速させるだけではないでしょうか。

支払うお金が発生することで、利用者とケアマネの関係性が歪んでしまう恐れもあります。

これまでは「保険制度の範囲内での支援」という共通認識がありましたが、自己負担が発生すれば「お金を払っているんだから、これくらいやってよ」という要求が出てくるのは目に見えています。

• 「あそこのケアマネはやってくれるらしいよ」
• 「高いお金を払うんだから、休日の対応もして当然でしょ」
• 「法律？ こっちは客だぞ。」

ただでさえデリケートな対人援助職において、こうした「カスタマーハラスメント（カスハラ）」のリスクが跳ね上がることを恐れてしまいます。

「お金」というフィルターが入ることで、ケアマネジメントの中立性や、本来あるべき信頼関係が崩れてしまうのではないでしょうか。

「囲い込み」対策なら法律を変えるべき

今回の有料化の背景には、住宅型有料老人ホーム等による利用者の「囲い込み」が問題視されていることもあるようです。

しかし、もし実態として「施設」のような運営がなされ、囲い込みが起きているのであれば、小手先の有料化で対策するのではなく、老人福祉法などの法律を変えて、明確に「介護施設」として統一すればよいのではないでしょうか。

「住宅扱いだから（制度上は居宅だから）」という建前を残したまま、都合の悪い部分だけを入居者への負担（有料化）とケアマネへの業務負担に転嫁しているように見えます。

目先の給付減ばかり見ていないか

今回のニュースを見て感じるのは、制度の持続可能性という言葉を隠れ蓑にして、「目先の介護保険給付を減らすこと」ばかり考えているのではないか、という疑念です。

現場のケアマネジャーが本来の支援業務に集中できる環境を整えず、新たな集金業務を押し付け、利用者には負担を強いる。 それでいて「ケアマネ不足解消」などと言われても、響くはずがありません。

これは「全利用者負担」への布石ではないか

そして、多くのケアマネが薄々勘付いていることがあります。 「最初は『有料老人ホームだけ』と言いながら、すぐに全利用者に適用してくるだろう」ということです。

まずは反発の少なそうなところ（あるいは理由をつけやすいところ）から導入し、既成事実を作る。

一度仕組みができてしまえば、「公平性」を逆手に取って、「施設が有料なんだから、居宅も有料に合わせるべきだ」と範囲を拡大していく未来が容易に想像できます。

今回のニュースは、単なる「一部の有料化」ではなく、ケアマネジメント全体の有料化に向けた「蟻の一穴」になりかねません。

現場の実態とかけ離れた、本末転倒な議論。 もっと根本的な制度設計の見直しが必要ではないでしょうか。